Приложение N 2
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.)

 

Форма

 

_________________________________________________________________________

   (наименование органа (организации), уполномоченного(ой) на составление

       индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

 

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 

 ____________________                                                                                                                                                                       N ______________________

  (дата составления)

 1. Фамилия, имя, отчество при наличии) _________________________________

 2. Пол _____________________ 3. Дата рождения __________________________

 4. Адрес места жительства:

 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________

 село _________________________ улица ___________________________________

 дом N ______  корпус _______ квартира _________ телефон ________________

 5. Адрес места работы:

 почтовый индекс _____________________ город (район) ____________________

 улица ___________________ дом  _____________ телефон ___________________

 6. Серия, номер паспорта или  данные  иного  документа,  удостоверяющего

 личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа ___

_________________________________________________________________________

 7. Адрес электронной почты (при наличии) ______________________________.

 8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг  разработана

 впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ____________________.

 9. Форма (формы) социального обслуживания _____________________________.

 10. Виды социальных услуг:

 

I. Социально-бытовые

 

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

II. Социально-медицинские

 

N  п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

III. Социально-психологические

 

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

IV. Социально-педагогические

 

N  п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

V. Социально-трудовые

 

N  п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

VI. Социально-правовые

 

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

 

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

 

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, , шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

1.1. При заполнении граф "наименование социально-бытовой услуги", "наименование социально-медицинской услуги", "наименование социально-психологической услуги", "наименование социально-педагогической услуги", "наименование социально-трудовой услуги", "наименование социально-правовой услуги", "наименование услуги" указывается также форма социального обслуживания.

2. При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).

 

     11. Условия предоставления социальных услуг: _______________________

                                        (указываются необходимые условия,

_________________________________________________________________________

   которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании

                     социальных услуг с учетом формы

________________________________________________________________________.

                        социального обслуживания)

 

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

 

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

 

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

 

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

 

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

 

Вид социального сопровождения	Получатель*	Отметка о выполнении**

 

 С содержанием индивидуальной программы предоставления  социальных  услуг

 согласен _____________________________________  ________________________

          (подпись получателя социальных услуг    (расшифровка подписи)

            его законного представителя***)

 Лицо,   уполномоченное   на    подписание       индивидуальной программы

 предоставления  социальных   услуг   уполномоченного   органа   субъекта

 Российской Федерации (уполномоченной организации)

___________________________________   ___________________________________

      (должность лица, подпись)              (расшифровка подписи)

 

М.П.

 

Заключение о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от _______________ N ______________________

 

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

 

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-бытовых социальных услуг: __________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-медицинских социальных услуг: ______________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-психологических социальных услуг ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-педагогических социальных услуг: ___________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-трудовых социальных услуг: _________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-правовых социальных услуг:__________________________________________.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____.

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий по социальному сопровождению:____________________________________.

 

Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

 

     Рекомендации:______________________________________________________.

_____________________________________________ ___________________________

     (подпись лица, уполномоченного              (расшифровка подписи)

  на подписание индивидуальной программы

   предоставления социальных услуг)

 

                                                   "___"__________20___г.

 

М.П.

 

_____________________________

* Получатель - родитель, опекун, попечитель, иной законный представитель несовершеннолетних детей.

** Организация, оказывающая социальное сопровождение, ставит отметку: "выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).

*** Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.