Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 28 марта 2014 г. N 159н "Об утверждении формы заявления о предоставлении социальных услуг" (с изменениями и дополнениями)

С изменениями и дополнениями от:

 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г., 1 декабря 2020 г., 29 ноября 2022 г.

 

В соответствии с пунктом 13 части 2 статьи 7 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 7007) и Положением о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3528; 2013, N 22, ст. 2809; N 36, ст. 4578; N 37, ст. 4703; N 45, ст. 5822; N 46, ст. 5952), приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении социальных услуг.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

 

Министр

М.А. Топилин

 

Зарегистрировано в Минюсте РФ 26 мая 2014 г.

Регистрационный N 32430

 

Информация об изменениях:

 Форма изменена с 9 января 2023 г. - Приказ Минтруда России от 29 ноября 2022 г. N 758Н

 См. предыдущую редакцию

Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты РФ
от 28 марта 2014 г. N 159н
(с изменениями от 28 ноября 2016 г., 30 марта 2018 г.,
1 декабря 2020 г., 29 ноября 2022 г.)

 

форма

 

                           ______________________________________________

                                     (наименование органа (уполномоченной

                                 организации, поставщика социальных услуг

                             (исполнителя государственных (муниципальных)

                                                                 услуг5))

                           ______________________________________________

                               в который предоставляется заявление)

                           от __________________________________________,

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                             гражданина)

                           _________________________, __________________,

                           (дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)

                           _____________________________________________,

                          (реквизиты документа, удостоверяющего личность)

                           _____________________________________________,

                             (гражданство, сведения о месте проживания

                                           (пребывания)

                           ______________________________________________

                                на территории Российской Федерации)

                           _____________________________________________,

                             (контактный телефон, e-mail (при наличии)

                           от*(1)________________________________________

                           ______________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                            представителя, наименование государственного

                               органа, органа местного самоуправления,

                              общественного объединения, представляющих

                                        интересы гражданина

                           ______________________________________________

                          реквизиты документа, подтверждающего полномочия

                           ______________________________________________

                                представителя, реквизиты документа,

                                            подтверждающего

                           ______________________________________________

                               личность представителя, адрес места

                           жительства, адрес нахождения государственного

                              органа, органа местного самоуправления,

                                     общественного объединения)

 

                               Заявление

о предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг5)

 

     Прошу признать _____________________________________________________

                     (указывается заявитель либо гражданин, в отношении

                              которого подается заявление)

нуждающимся в  социальном  обслуживании.  Желаемый  поставщик  социальных

услуг: _________________________________________________________________.

           (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики)

                 социальных услуг (исполнитель (исполнители)

                 государственных (муниципальных) услуг5))

     Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных)

услугах5): _____________________________________________________________.

 (указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные)

_________________________________________________________________.

услуги5) и периодичность их предоставления)

     В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных)

услуг5) нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам*(2): _________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

_______________________________.

жизнедеятельности гражданина)

     Условия проживания и состав семьи: ________________________________.

                                        (указываются условия проживания

                                                и состав семьи)

     Сведения о доходе, учитываемые  для расчета величины  среднедушевого

дохода получателя(ей) социальных  услуг  (государственных (муниципальных)

услуг5)*(3): ____________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

________________________________________________________________________.

   (указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах

                               гражданина)

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

     На обработку персональных данных о  себе в соответствии со статьей 9

Федерального   закона  от  27  июля   2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных

данных"*(4)  для  включения   в  регистр  получателей  социальных  услуг

(реестр получателей социального сертификата на получение государственной

(муниципальной) услуги в социальной сфере5):

________________________.

(согласен / не согласен)

 

___________ (_______________)                  "___" _________________ г.

 (подпись)       (Ф.И.О.)                       дата заполнения заявления

 

_____________________________

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.

⁵ В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. N 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, N 29, ст. 4499).